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各鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，開發(fā)區(qū)，市政府有關(guān)部門：

《廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險工作實施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真組織實施。

2021年9月8日???????

廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險

工作實施方案

為深入貫徹黨的十九大關(guān)于建立中國特色社會醫(yī)療保障制度的決策部署，加快促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）精神，按照我市政府八屆六十次常務(wù)會議紀(jì)要要求，制定本方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，在基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能的基礎(chǔ)上，通過創(chuàng)新實施與國家基本醫(yī)療保障制度相銜接的廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險制度，進(jìn)一步提升全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療保障水平，實現(xiàn)更好的醫(yī)療保障工作目標(biāo)，建立長效的醫(yī)療保障服務(wù)機制，增強廣大城鎮(zhèn)職工的獲得感、幸福感和安全感。

二、基本原則

（一）政府推動、市場運作。廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險由商業(yè)保險公司開發(fā)經(jīng)營，具體負(fù)責(zé)參保人員待遇申報受理、費用審核、待遇支付等各項工作，確保服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效。醫(yī)療保障部門要加強對廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險工作的推廣支持和監(jiān)督管理，各鎮(zhèn)辦、各部門要組織全市城鎮(zhèn)職工主動參保，確保職工參保率，切實提升全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障水平。

（二）鼓勵參保、互為補充。廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險待遇與基本醫(yī)療保險、職工大額保險、二次補償?shù)燃扔袊裔t(yī)療保障制度的待遇精準(zhǔn)銜接，形成有效補充，重點覆蓋政策范圍內(nèi)的個人自付費用部分和政策范圍外的個人自費費用部分，在參保條件上不得設(shè)置年齡、職業(yè)類別、健康狀況、既往病史等限制條件。

（三）堅持普惠、讓利于民。廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險在定價上應(yīng)堅持人人可負(fù)擔(dān)，提升產(chǎn)品的可及性，收取保費資金除列支必要的經(jīng)營成本外，應(yīng)主要用于醫(yī)療保障待遇支出，嚴(yán)禁向第三方保險中介公司支付中介傭金增加運營成本。

（四）穩(wěn)健持續(xù)、動態(tài)調(diào)整。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，建立科學(xué)、合理的動態(tài)定價機制，根據(jù)年度經(jīng)營情況，在保險精算的基礎(chǔ)上，逐年調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障待遇，確保廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險在惠及職工的前提下健康可持續(xù)發(fā)展。

三、主要內(nèi)容

（一）參保范圍

凡已參加廣水市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險并按時足額繳納保險費的參保人員，均可參加廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險，按規(guī)定繳納保費后獲得保障待遇資格。未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或中斷職工醫(yī)療保險待遇的，不得單獨參加廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險并享受相關(guān)待遇。

（二）保費籌集

1．保費標(biāo)準(zhǔn)。試點首年保費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元，次年保費標(biāo)準(zhǔn)將基于上年經(jīng)營情況進(jìn)行調(diào)整，具體保費標(biāo)準(zhǔn)將在次年投保開放期前予以公示并告知參保人員。

2．籌集方式。廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險實行年繳費制，即參保人員在一個保險年度內(nèi)按統(tǒng)一保費標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納，每人每年僅限投保1份。職工參保須以所在單位為參保單位整體參保、繳費；也可參保單位經(jīng)職工同意向市醫(yī)療保障局提供參保承諾書后，由市醫(yī)療保障局在核準(zhǔn)參保人員信息后從個人賬戶劃繳。

3．時間要求。繳納廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險保費的繳費期限為2021年9月1日至2021年12月31日止。

4．保險期限。廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險的保險年度周期為2022年1月1日零時至2022年12月31日24時。

（三）保障范圍

保險期間內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用及符合門診重大疾病管理的醫(yī)院門診醫(yī)療費用（含納入責(zé)任醫(yī)師管理并在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點藥店購買的惡性腫瘤靶向藥，統(tǒng)籌區(qū)外藥店不納入責(zé)任范圍），在經(jīng)過基本醫(yī)療（含大額保險部分）、二次補償報銷后剩余的個人自付費用年度累計達(dá)2萬元以上的部分報銷80%，年度累計報銷限額100萬元/每人。

四、經(jīng)辦管理

（一）承辦部門

市醫(yī)療保障局要篩選綜合實力強、企業(yè)信譽好、社會責(zé)任感強，具備完善的機構(gòu)管理規(guī)章制度、專業(yè)管理隊伍、服務(wù)網(wǎng)點能力強的商業(yè)保險公司，作為廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險的承保機構(gòu)。

（二）一站式服務(wù)

市醫(yī)療保障部門要加強信息系統(tǒng)建設(shè)指導(dǎo)，在確保基本醫(yī)療保險參保人員信息和數(shù)據(jù)安全的前提下，積極探索廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險待遇同步結(jié)算，使參保人員享受“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”的快捷服務(wù)。

五、資金管理

廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險的保險費統(tǒng)一匯繳至承辦保險公司，承辦保險公司應(yīng)按照“收支兩條線”的要求建立單獨核算體系，加強運營成本管控，確保可持續(xù)經(jīng)營。

承辦保險公司應(yīng)建立信息公示制度，將廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險的承保、理賠信息進(jìn)行必要的公開，主動接受主管部門監(jiān)督、社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

六、實施步驟

（一）政府推動、宣傳發(fā)動（2021年9月）。市醫(yī)療保障部門組織相關(guān)部門召開廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險試點啟動會議，部署推動工作。市醫(yī)療保障部門組織宣傳發(fā)動工作，確保宣傳進(jìn)單位、進(jìn)企業(yè)，做好廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險政策宣傳，通過召開會議、發(fā)放宣傳單、微信公眾號等渠道開展宣傳，營造良好氛圍。

（二）信息核對、參保繳費（2021年10月1日至12月31日）。各地各單位要認(rèn)真組織開展職工參保登記工作，參保人員登記完成后，各參保單位要在12月底前，按照要求向市醫(yī)療保障局提供參保承諾書，市醫(yī)療保障部門進(jìn)行參保人員信息核對，確認(rèn)參保人數(shù)。同時，啟動廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險承保公司的篩選工作，確定承保公司后，對接辦理參保手續(xù)并統(tǒng)一繳納保險費。

（三）規(guī)范運作、待遇支付（2022年1月1日至2022年12月31日）。承保公司在完成業(yè)務(wù)承保、收取保險費后，應(yīng)立即啟動廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險待遇支付工作。醫(yī)療待遇享受期間為2022年1月1日至2022年12月31日，以入院時間為準(zhǔn)。

七、部門職責(zé)

（一）市醫(yī)療保障部門要做好廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險的定價指導(dǎo)、待遇標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定、政策銜接宣傳、監(jiān)督管理，不斷完善廣水市多層次的醫(yī)療保障體系。

（二）各鎮(zhèn)辦及市直各單位等部門，要在職責(zé)范圍內(nèi)主動履責(zé)，積極支持廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險試點工作，積極配合市醫(yī)療保障部門做好本轄區(qū)內(nèi)的政策宣傳，積極組織本單位在職、退休職工的參保登記、繳費等工作。

（三）市稅務(wù)部門在做好基本醫(yī)療保險個人繳費征收工作的同時，要配合相關(guān)部門積極宣傳廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險政策，為全市城鎮(zhèn)職工參保提升便利服務(wù)，確保參保人員愿保盡保。

（四）市財政部門要積極配合推進(jìn)廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險試點工作，加強醫(yī)保基金的合理調(diào)度和監(jiān)管工作并給予支持。

（五）市銀保監(jiān)部門要加強對承辦保險公司的監(jiān)督管理，督促其提供優(yōu)質(zhì)承保理賠服務(wù)，不得出現(xiàn)無故惜賠、拖賠、拒賠的現(xiàn)象。

（六）承辦保險公司要建立專門的服務(wù)團(tuán)隊，充分利用電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)、微信公眾號、發(fā)放宣傳單等方式的宣傳形式和途徑，向參保人員宣傳廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險的保障功能，健全宣傳、承保、理賠一條龍服務(wù)體系；要重點關(guān)注參保人員利益，為廣大參保人員提供高效的承保和理賠服務(wù)，做到應(yīng)賠盡賠，加大典型案例的匯編和宣傳，營造保險保障民生的良好氛圍。承辦保險公司要堅持規(guī)范經(jīng)營，及時進(jìn)行評價和總結(jié)工作，定期向市醫(yī)療保障部門匯報相關(guān)工作的推進(jìn)情況，研究解決工作中出現(xiàn)的相關(guān)問題，不斷完善措施，改進(jìn)工作方式，確保廣水市職工重大疾病補充商業(yè)健康保險試點工作的順利實施，惠民政策落到實處。