廣政辦發(fā)〔2017〕13號

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市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)

廣水市困難群眾醫(yī)療救助實施辦法的通知

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各鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，市政府各部門：

??《廣水市困難群眾醫(yī)療救助實施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

??2017年9月7日

廣水市困難群眾醫(yī)療救助實施辦法

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第一章總則

??第一條為貫徹落實《湖北省社會救助實施辦法》（省政府令第374號)、《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作實施辦法的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕39號)精神,結(jié)合我市實際，制定本辦法。

??第二條堅持政府主導(dǎo)、社會參與，保障重點、托住底線,公開公正、統(tǒng)籌銜接的基本原則，建立與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(以下統(tǒng)稱基本醫(yī)療保險)、城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療保險(以下統(tǒng)稱大病保險)、各類補充醫(yī)療保險及商業(yè)保險等制度相銜接的醫(yī)療救助制度，科學(xué)確定與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療救助水平。

第二章醫(yī)療救助對象

??第三條困難群眾醫(yī)療救助對象為具有本市戶籍且參加基本醫(yī)療保險的下列人員：

??（一）重點救助對象:最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員和孤兒。

??（二）精準(zhǔn)扶貧對象:未享受最低生活保障、特困供養(yǎng)或孤兒救助的建檔立卡貧困對象。

??（三）低收入救助對象:低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者4類對象。

??1.老年人，是指年滿60周歲以上(含60周歲)的老年人；

??2.未成年人，是指未滿18周歲的人員；

??3.重度殘疾人，是指持有第二代《中華人民共和國殘疾人證》，由殘聯(lián)認(rèn)定的1、2級重度殘疾人；

??4.重病患者，是指納入廣水市城鄉(xiāng)居民大病保險或職工大額醫(yī)療保險范圍的患者。

??低收入家庭指經(jīng)當(dāng)?shù)孛裾块T認(rèn)定，家庭成員月人均收入低于低保標(biāo)準(zhǔn)1.5倍的困難家庭。

??（四）因病致貧家庭重病患者:發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷賠付后的個人負(fù)擔(dān)費用依然很高，超過家庭承受能力，即個人年度累計自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用超過我市上年度居民人均可支配收入1.5倍，個人及其贍養(yǎng)、撫（扶）養(yǎng)義務(wù)人贍養(yǎng)、撫（扶）養(yǎng)承受能力有限，導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的重病患者。

??（五）經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)的其他特殊困難對象。

??（六）有下列情況之一的原則上不予醫(yī)療救助：

??1.患者不屬于醫(yī)療救助對象的；

????2.違章造成交通事故或工傷事故有責(zé)任人的；

????3.酗酒傷害、打架斗毆、自殺、自傷的；

????4.超出醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄所發(fā)生費用的；

????5.法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

??第四條本辦法所稱重特大疾病醫(yī)療救助，指對醫(yī)療救助對象超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費用，扣除基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷賠付后，剩余的自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定的救助比例和年度最高救助限額給予的醫(yī)療救助。對大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用給予的醫(yī)療救助，稱為基本醫(yī)療救助。

??2017年，我市大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為12000元，農(nóng)村低保戶、五保戶、孤兒及精準(zhǔn)扶貧對象大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元。以后若有調(diào)整，以政策調(diào)整為準(zhǔn)。

第三章救助方式和標(biāo)準(zhǔn)

??第五條資助參保。對特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所需個人繳費資金給予全額資助。其他對象由相關(guān)部門按有關(guān)政策予以資助。

??第六條門診救助。對分散供養(yǎng)的特困供養(yǎng)人員每人每年門診救助300元，實行社會化發(fā)放。對福利院集中供養(yǎng)的特困供養(yǎng)人員每人每年門診救助500元，由市民政局提出分配方案，市財政局撥款到福利院，用于福利院集中供養(yǎng)特困人員的門診醫(yī)療支出。

??第七條住院救助。采取分類分段按比例計算方式進行救助，具體救助標(biāo)準(zhǔn)如下：

??（一）重點救助對象。

????1.基本醫(yī)療救助。最低生活保障對象住院治療年度累計自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用不超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,按70%予以基本醫(yī)療救助。特困供養(yǎng)人員、孤兒住院治療年度累計自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用不超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，予以全額基本醫(yī)療救助。

????2.重特大疾病醫(yī)療救助。最低生活保障對象住院治療年度累計自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷賠付后，剩余的自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用中超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元(含3萬元)部分按30%、元(含5萬元)部分按40%、5萬元以上部分按50%予以重特大疾病醫(yī)療救助，年度救助最高限額為3萬元（包括基本醫(yī)療救助，下同）。特困供養(yǎng)人員、孤兒住院治療年度累計自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷賠付后，剩余的自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用中超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分予以全額重特大疾病醫(yī)療救助。

特困供養(yǎng)人員、孤兒住院治療發(fā)生的不合規(guī)醫(yī)療費用，若未經(jīng)患者本人或其監(jiān)護人簽字同意，由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)。

??特困供養(yǎng)人員、孤兒住院治療期間由近親屬或所在鎮(zhèn)辦、村（居）委會安排人員陪護照顧，集中供養(yǎng)的由供養(yǎng)機構(gòu)安排人員陪護照顧。

??（二）精準(zhǔn)扶貧對象和低收入救助對象。

??1.基本醫(yī)療救助。精準(zhǔn)扶貧對象和低收入救助對象住院治療個人年度累計自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)0.5倍至大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按50%予以基本醫(yī)療救助。

??2.重特大疾病醫(yī)療救助。精準(zhǔn)扶貧對象和低收入救助對象住院治療個人年度累計自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，參照最低生活保障對象重特大疾病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

??（三）因病致貧家庭重病患者。

??因病致貧家庭重病患者住院治療經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷賠付后，個人年度累計自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用超過本市上年度居民人均可支配收入1.5倍(2016年廣水市農(nóng)村居民人均可支配收入為13926元，其1.5倍約為2萬元；城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為24569元，其1.5倍約為3.6萬元)的部分，農(nóng)村居民元（含5萬元）、城鎮(zhèn)居民3.元(含5萬元)部分按10%、5萬元以上部分按20%予以重特大疾病醫(yī)療救助，年度救助最高限額為3萬元。

??（四）經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)的其他特殊困難對象，按批準(zhǔn)的金額救助。

第四章結(jié)算方式和程序

??第八條符合醫(yī)療救助條件的對象先經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)減免，再經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷賠付后實施醫(yī)療救助。特困供養(yǎng)對象、孤兒在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，免收掛號費、診療費、注射費、護理費、床位費和檢查費。

??第九條醫(yī)療救助采取即時結(jié)算救助（一站式救助）和醫(yī)后救助兩種方式。對重點救助對象在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，實行即時結(jié)算救助(由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付)；重點救助對象在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的實行醫(yī)后救助；低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者住院治療的實行醫(yī)后救助；建檔立卡精準(zhǔn)扶貧對象在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院的實行即時結(jié)算救助（一站式救助），在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的實行醫(yī)后救助。

??（一）即時結(jié)算救助（一站式救助）按以下程序辦理：

????1.救助對象在辦理入院手續(xù)時，到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助窗口口頭申請登記（說明屬何種救助對象及患者疾病種類），但須提交救助對象本人身份證明及疾病診斷證明。

????2.定點醫(yī)療機構(gòu)進入醫(yī)療救助網(wǎng)絡(luò)平臺用救助對象身份證號進行網(wǎng)上申請并如實登記填寫救助對象入院時間及疾病種類等相關(guān)信息。

????3.市民政局對定點醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)上提交的申請救助信息進行審查，并將審查意見回復(fù)給定點醫(yī)療機構(gòu)。

????4.救助對象出院結(jié)賬時，定點醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)療救助資金墊付給救助對象，并將費用結(jié)算情況通過網(wǎng)絡(luò)平臺提交給市民政局。

????5.定點醫(yī)療機構(gòu)將電子報表及紙質(zhì)結(jié)算資料報市民政局審批，市財政局根據(jù)市民政局的審批意見，及時撥款給定點醫(yī)療機構(gòu)。

??（二）醫(yī)后救助按以下程序辦理：

??救助對象在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療醫(yī)療費用先由個人支付，出院后根據(jù)醫(yī)療費用單據(jù)進行救助。具體辦理程序是：救助對象憑個人書面申請、患者身份證復(fù)印件、郵政銀行賬號復(fù)印件、基本醫(yī)療保險結(jié)算單和大病保險報銷憑證（商業(yè)保險）到市民政局辦理。低收入對象、因病致貧家庭重病患者還需提供低收入家庭或因病致貧家庭認(rèn)定表。救助資金通過社會化發(fā)放。

??第十條申請醫(yī)療救助要及時辦理，救助截止時間為救助對象住院治療時間的下一年度內(nèi)，逾期不予辦理。??

第五章定點醫(yī)療機構(gòu)的管理

??第十一條定點醫(yī)療機構(gòu)必須是納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)。

第十二條定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，由市民政局視情節(jié)輕重對定點醫(yī)療機構(gòu)給予警告、通報批評、限期改正、取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格等處理。情節(jié)嚴(yán)重的，移交相關(guān)部門追究有關(guān)責(zé)任人和單位領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。

（一）未認(rèn)真查驗患者身份或出具虛假證明、偽造證件導(dǎo)致病人以冒名頂替等方式套取醫(yī)療救助資金的；

（二）不遵守診療常規(guī)，無住院指征而收院或故意延長出院時間、掛床住院或與患者串通虛擬住院、用藥套取醫(yī)療救助資金的；

（三）不按規(guī)定限量開藥及搭車開藥、搭車檢查、多（亂）收費或重復(fù)檢查、重復(fù)用藥損害醫(yī)療救助對象利益的；

（四）定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核不合格的，經(jīng)整改后考核仍不合格或拒不整改的；

（五）定點醫(yī)療機構(gòu)不履行醫(yī)療救助服務(wù)協(xié)議或不接受社會救助經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督、檢查和考評的；

（六）出現(xiàn)嚴(yán)重違反醫(yī)療救助政策規(guī)定、造成醫(yī)療救助資金重大損失或嚴(yán)重不良影響等行為的。

第十三條定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療救助相關(guān)制度和法律法規(guī)的行為，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)嚴(yán)肅查處。構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

第六章救助資金的籌措和管理

??第十四條 醫(yī)療救助資金來源：

（一）市財政局安排的醫(yī)療救助資金；

（二）上級專項補助資金；

（三）社會捐贈資金；

（四）從福利彩票公益金中安排部分資金；

（五）其他渠道籌集的資金。

??第十五條??醫(yī)療救助資金納入社會保障資金財政專戶，實行專戶管理、專賬核算、專款專用，年度結(jié)余資金結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

??第十六條 醫(yī)療救助工作經(jīng)費由市財政局納入年度預(yù)算。

??第十七條定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的醫(yī)療救助資金可按季度進行結(jié)算，由定點醫(yī)療機構(gòu)通過社會救助信息管理平臺，將本季度所發(fā)生的醫(yī)療救助情況電子檔及紙質(zhì)資料裝訂成冊（電子檔和紙質(zhì)資料信息完全一致）報市民政局核撥資金。市民政局應(yīng)及時報送市財政局進行資金撥付。

第七章相關(guān)責(zé)任

??第十八條??市民政局為醫(yī)療救助工作的主管部門，負(fù)責(zé)醫(yī)療救助政策宣傳、對象審定、公開公示、統(tǒng)計信息等日常管理工作;市財政局負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的籌集和管理，會同市民政局編制醫(yī)療救助資金年度預(yù)決算；市衛(wèi)計局負(fù)責(zé)加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為、服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督管理，防控虛假、不合理醫(yī)療行為和費用，杜絕過度醫(yī)療和“療養(yǎng)式”治療；市人社局（醫(yī)保局）負(fù)責(zé)做好困難群眾參保、住院稽查和醫(yī)保報銷結(jié)算工作；商業(yè)保險機構(gòu)負(fù)責(zé)與醫(yī)保局的手續(xù)銜接，做好大病保險的即時結(jié)算工作；市監(jiān)察局、市審計局負(fù)責(zé)對醫(yī)療救助資金使用情況進行監(jiān)督檢查，凡發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療救助工作中有玩忽職守、濫用職權(quán)或徇私舞弊行為的，對有關(guān)責(zé)任人依紀(jì)依法嚴(yán)肅追責(zé)；鎮(zhèn)辦人民政府負(fù)責(zé)醫(yī)療救助對象家庭情況調(diào)查核實，確保程序到位，救助對象家庭收入、財產(chǎn)及醫(yī)療費用情況真實準(zhǔn)確。

??第十九條??救助對象要如實提供相關(guān)證明材料，對弄虛作假、騙取醫(yī)療救助資金的，由民政局如數(shù)追回資金，并視情節(jié)輕重，依規(guī)依法予以追究。

??第二十條??從事醫(yī)療救助管理工作人員，違規(guī)審批或者貪污、挪用、扣押醫(yī)療救助資金的，依照相關(guān)法律法規(guī)追究責(zé)任。

第八章附則

第二十一條本辦法自發(fā)布之日起實施，凡與本辦法不一致的相關(guān)規(guī)定均以本辦法為準(zhǔn)。

第二十二條本辦法由市民政局負(fù)責(zé)解釋。