本次通報(bào)的4起典型案例涵蓋個(gè)人虛開增值稅發(fā)票、重復(fù)報(bào)銷醫(yī)保基金、院外門診套取一般診療費(fèi)和門診統(tǒng)籌基金、村衛(wèi)生室冒用死亡人員參保信息騙取醫(yī)保基金、骨科高值耗材串換項(xiàng)目收費(fèi)、多收費(fèi)用等違法違規(guī)行為。

案例一：個(gè)人虛開增值稅發(fā)票重復(fù)報(bào)銷醫(yī)保基金

2021年隨州市審計(jì)局按照國(guó)家審計(jì)部署，對(duì)廣水市2018年至2020年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行了審計(jì)，通過全國(guó)醫(yī)保大數(shù)據(jù)比對(duì)，發(fā)現(xiàn)廣水市城鄉(xiāng)居民參保人杜某某存在虛開增值稅發(fā)票重復(fù)報(bào)銷醫(yī)保基金問題。經(jīng)查實(shí)：杜某某在務(wù)工地重復(fù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并于2018年、2019年兩次在深圳華僑醫(yī)院就診，住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金已即時(shí)結(jié)算。杜某某在不了解醫(yī)保政策的情況下，利用醫(yī)保系統(tǒng)省際間信息不共享的漏洞，虛開深圳增值稅發(fā)票在廣水市醫(yī)療保障局報(bào)銷費(fèi)用168781.14元。廣水市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令杜某某于2022年將違規(guī)報(bào)銷的醫(yī)保基金168781.14元全部退回。目前此案件情況已移交至廣水市公安部門處理。

案例二：院外門診套取一般診療費(fèi)和門診統(tǒng)籌基金

2022年6月，廣水市醫(yī)療保障局接到群眾舉報(bào)：廣水市印臺(tái)醫(yī)院渡蟻橋門診存在滯留城鄉(xiāng)居民醫(yī)保卡的問題。經(jīng)核實(shí)：廣水市印臺(tái)醫(yī)院渡蟻橋門診滯留城鄉(xiāng)居民醫(yī)保卡44張，在6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，該門診空刷醫(yī)保卡虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)套取一般診療費(fèi)和門診統(tǒng)籌基金，涉及金額1767.81元（其中一般診療費(fèi)949.00元，治療費(fèi)616.00元，藥品費(fèi)202.81元）。

廣水市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議，解除了廣水市印臺(tái)醫(yī)院渡蟻橋門診醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；責(zé)令舉一反三，限期整改；退回違規(guī)金額并給予5倍的行政處罰；對(duì)印臺(tái)醫(yī)院渡蟻橋門診負(fù)責(zé)人及相關(guān)責(zé)任人違法行為移送主管部門進(jìn)行處理。

案例三:村衛(wèi)生室、慢性病藥店冒用死亡人員參保信息騙取醫(yī)療保障基金

2022年7月，廣水市醫(yī)保局根據(jù)《廣水市“三假”問題專項(xiàng)整治方案》，通過對(duì)全市381家村衛(wèi)生室及七家慢性病藥店的結(jié)算信息與死亡人員進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)問題線索1787條（其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、院外門診、村衛(wèi)生室共計(jì)1583條，定點(diǎn)慢性病藥店128條，服務(wù)中心手工報(bào)銷64條，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)12條）。通過逐條核實(shí)，發(fā)現(xiàn)死亡人員家屬利用死亡人員醫(yī)保卡在院外門診和村衛(wèi)生室套刷騙取居民醫(yī)保門診基金共235筆，涉及金額7369.89元。死亡人員家屬利用死亡人員醫(yī)保卡在慢性病藥店套刷騙取職工醫(yī)保門診基金，共56筆，涉及金額8891.20元。

以上共涉及違規(guī)金額16261.09元。廣水市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令限期整改，退回違規(guī)金額。

案例四：骨科、高值耗材方面串換項(xiàng)目收費(fèi)、多收費(fèi)用等問題

2022年8月，廣水市醫(yī)療保障局依據(jù)省醫(yī)保局、隨州市醫(yī)保局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī)保基金專項(xiàng)整治行動(dòng)工作的通知》及《廣水市“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）問題專項(xiàng)整治實(shí)施方案》的文件精神，對(duì)全市涉及骨科高值耗材的5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（廣水市一醫(yī)院、二醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、廣水陽(yáng)光康復(fù)醫(yī)院、廣水藍(lán)洋骨科醫(yī)院）自2020年1月1日至2022年7月以來的骨科高值耗材的使用、進(jìn)銷存、收費(fèi)等情況進(jìn)行了專項(xiàng)整治。通過核實(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)、銷、存對(duì)應(yīng)不準(zhǔn)確，收費(fèi)數(shù)量大于出庫(kù)數(shù)量，合格證件粘貼不到位，合格證規(guī)格與收費(fèi)規(guī)格不一致，串換項(xiàng)目收費(fèi)、多收費(fèi)用等問題，共計(jì)涉及金額52914.24元。廣水市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令限期整改，并退回違規(guī)金額。?